top of page
これは施術前のアンケートです
初めての方の症状を見る際に、あらかじめ予測と検査方法を決めておくためのものです。わかる範囲でお答えください。自分の症状の詳細がわかるようであれば最後にご記入ください。

医者にはこう診断されている!とか
他、項目にはないが頭痛に悩んでいるとか なんでも結構です。

どんな時に痛みが出るのか…
ただ腰が痛いと言うよりも 具体的になった方が 痛みの原因は特定しやすくなりますのでご協力いただければ幸いです^^

山内流施術は、セラピストと患者さんが共同で行います
簡単に説明するならば、患者さんは右にセラピストは左に!と正反対の力をかけて調整する感覚です。

いっしょに治しましょう

痛みのない世界に戻りましょう


皆様の痛みに誠心誠意向き合い
1日も早く笑顔になれるよう
私も日々精進しながら頑張ります!

​山内流セラピスト 白井佐智子



 

施術前アンケート

痛みの箇所を教えてください
通院はされていますか?
特定の病院に通院
複数箇所行っている
どこにも行っていない
下半身の痛みの方にお聞きします。動作痛はありますか?(動いた時起きる痛み)
起き上がる時・寝返り・歩行
立っている時
座っている時
その他
上半身の痛みの方にお聞きします。動作痛はありますか?(動いて起きる痛み)
bottom of page